(L’information concernant le programme)
                  Nom
                  Ville  
                  Téléphone
                  Courriel
                  Avez-vous 25 ans ou moins?  OUI / NON
                  Organisme membre  du CCR dans votre région:
                      [Si vous n’êtes pas associé à un membre du CCR en  ce moment, nous pouvons vous mettre en lien avec un membre] 
                   
                  Pourquoi  voulez-vous devenir un promoteur régional du CCR?
                   
                   
                  Avec quels  organismes, groupes ou réseaux êtes-vous impliqué dans votre communauté?
                                       
                  Possédez-vous des  compétences, expériences et/ou connaissances particulières qui pourraient vous  aider à promouvoir la documentation, les activités et les campagnes du CCR au  niveau local?
                   
                  Y a-t-il des  compétences, expériences et/ou connaissances particulières pour lesquelles vous  aimeriez recevoir de la formation pour vos efforts de promotion au niveau local?
                   
                  Décrivez  brièvement quelques uns de vos plans et stratégies, ainsi que des opportunités  ou événements dont vous pourriez profiter pour promouvoir la documentation, les  activités et les campagnes du CCR.
                   
                   
                  Veuillez  soumettre ce formulaire au plus tard le vendredi  14 mars 2008 à  cfrench@ccrweb.ca, ou par télécopieur au: 514-277-1447, 6839 Drolet #302,  Montréal, QC, H2S 2T1